Esta normatização teve por base o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da Hepatite C Crônica do Ministério da Saúde, e do Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia para o Manuseio da Terapia da Hepatite C, assim como conceitos científicos atualizados, os quais norteiam as condutas clínico-terapêuticas deste Instituto.
1- Critérios de Diagnósticos Clínicos na Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite C.
1.1 - Sorologia pelo método de ELISA.
1.2 - Pesquisa qualitativa RNA viral por PCR.
1.3 - Biópsia Hepática e Exame Histopatológico. Pacientes em situações em que haja risco no procedimento de biópsia poderão ser tratados sem biópsia hepática.
1.1 - Sorologia pelo método de ELISA.
1.2 - Pesquisa qualitativa RNA viral por PCR.
1.3 - Biópsia Hepática e Exame Histopatológico. Pacientes em situações em que haja risco no procedimento de biópsia poderão ser tratados sem biópsia hepática.
2- Critérios de inclusão ao tratamento medicamentoso com Interferon alfa recombinante convencional (INF) ou peguilado (PEG-INF) + Ribavirina (RBV).
2.1 - Idade entre 12 e 70 anos. Acima de 60 anos deve-se avaliar a existência de co-morbidades antes de indicar a terapia .
2.2 - Genotipagem ou Sorotipagem viral.
2.3 - Caracterização histopatológica de atividade necro-inflamatória igual ou superior a 2 (A 2) e/ou presença de fibrose igual ou superior a 2 (F 2), pela classificação de METAVIR, dentro de 12 meses do início do tratamento.
2.4 - Eletrocardiograma dentro de padrões normais em pacientes com idade igual ou superior a 45 anos.
2.5 - Laudo oftalmológico através de fundoscopia afastando retinopatias.
2.6 - Anuência do paciente com assinatura do Termo de Consentimento.
2.2 - Genotipagem ou Sorotipagem viral.
2.3 - Caracterização histopatológica de atividade necro-inflamatória igual ou superior a 2 (A 2) e/ou presença de fibrose igual ou superior a 2 (F 2), pela classificação de METAVIR, dentro de 12 meses do início do tratamento.
2.4 - Eletrocardiograma dentro de padrões normais em pacientes com idade igual ou superior a 45 anos.
2.5 - Laudo oftalmológico através de fundoscopia afastando retinopatias.
2.6 - Anuência do paciente com assinatura do Termo de Consentimento.
3. Critérios de Exclusão ao Tratamento Medicamentoso (INF ou PEG-INF + RBV):
3.1 - Níveis de alfa-fetoproteínas séricas acima dos limites de normalidade (em cirróticos > que 100 ng/mL) e/ou imagens sugestivas de neoplasia.
3.2 - Contagem de plaquetas abaixo de 75.000/mL para indicação do INF e de 90.000 para o PEG-INF (os valores discretamente inferiores podem ser avaliados individualmente).
3.3 - Contagem de neutrófilos inferior a 1.500 células/mL.
3.4 - Crises convulsivas de difícil controle.
3.5 - Consumo regular de drogas ilícitas.
3.6 - Dependência à bebidas alcoólicas.
3.7 - Gravidez ou Lactação, e Homens e Mulheres em idade fértil que não concordarem com a utilização de métodos contraceptivos durante e após até seis meses do término da terapêutica medicamentosa.
3.8 - Hepatopatia descompensada. Em caso de pré-transplante hepático deverá ser analisado pela Comissão "x".
3.9 - Cardiopatia grave.
3.1 - Níveis de alfa-fetoproteínas séricas acima dos limites de normalidade (em cirróticos > que 100 ng/mL) e/ou imagens sugestivas de neoplasia.
3.2 - Contagem de plaquetas abaixo de 75.000/mL para indicação do INF e de 90.000 para o PEG-INF (os valores discretamente inferiores podem ser avaliados individualmente).
3.3 - Contagem de neutrófilos inferior a 1.500 células/mL.
3.4 - Crises convulsivas de difícil controle.
3.5 - Consumo regular de drogas ilícitas.
3.6 - Dependência à bebidas alcoólicas.
3.7 - Gravidez ou Lactação, e Homens e Mulheres em idade fértil que não concordarem com a utilização de métodos contraceptivos durante e após até seis meses do término da terapêutica medicamentosa.
3.8 - Hepatopatia descompensada. Em caso de pré-transplante hepático deverá ser analisado pela Comissão "x".
3.9 - Cardiopatia grave.
4. – Presença de Co-morbidades: na presença das co-morbidades abaixo relacionadas deverão submeter-se à avaliação especializada, à medida que o médico assistente do paciente julgar necessário.
4.1 - Doenças cerebrovascular ou sequelas.
4.2 - Endocrinopatias de difícil controle.
4.3 - Doença isquêmica miocárdica.
4.4 - Doenças degenerativas do SNC e/ou periférico.
4.5 - Presença de osteoporose avançada.
4.6 - Tratamento prévio ou atual de neoplasias.
4.7 - Doença reumática de difícil controle, ou alterações laboratoriais sugestivas de doença auto-imune.
4.8 - Transtornos psiquiátricos.
4.2 - Endocrinopatias de difícil controle.
4.3 - Doença isquêmica miocárdica.
4.4 - Doenças degenerativas do SNC e/ou periférico.
4.5 - Presença de osteoporose avançada.
4.6 - Tratamento prévio ou atual de neoplasias.
4.7 - Doença reumática de difícil controle, ou alterações laboratoriais sugestivas de doença auto-imune.
4.8 - Transtornos psiquiátricos.
5. Situações Especiais:
5.1 - Pacientes pediátricos: Encaminhar para centro de referência em pediatria.
5.2 - Co-Infecção HIV-HCV. Vide Manual específico.
5.3 - Transplantados: Deverão ser submetidos à avaliação individualizada por uma Comissão de Hepatites. Os pacientes que foram submetidos a transplante hepático poderão receber tratamento com PEG-INF + RBV, caso haja caracterização de recidiva da doença no enxerto.
5.2 - Co-Infecção HIV-HCV. Vide Manual específico.
5.3 - Transplantados: Deverão ser submetidos à avaliação individualizada por uma Comissão de Hepatites. Os pacientes que foram submetidos a transplante hepático poderão receber tratamento com PEG-INF + RBV, caso haja caracterização de recidiva da doença no enxerto.
5.4 - Hepatite C Aguda:
Serão submetidos a tratamento medicamentoso os pacientes em que a infecção foi detectada nos primeiros seis meses a partir do contágio, devendo o tratamento ser iniciado necessariamente após período mínimo de três meses após o contágio confirmado ou quadro clínico agudo, para evitar tratamento desnecessário de formas agudas que evoluem espontaneamente para a cura. O esquema terapêutico será definido pela Comissão de Hepatites.
5.6 - Portadores de Insuficiência Renal Crônica: serão submetidos a tratamento com INF em monoterapia, administrado após a sessão de hemodiálise.
5.7 - Co-Infecção HTLV-HCV: Os casos serão analisados individualmente pela Comissão de Hepatites do Instituto.
5.8 - ALT normal. Poderão ser submetidos à biópsia hepática quando apresentarem qualquer indício de doença hepática, como por exemplo: hepatomegalia, plaquetopenia, leucopenia, ultra-sonografia revelando evidências de doença hepática crônica ou esteatose; tempo prolongado de infecção; contágio após 40 anos de idade, etc, para eventual tratamento medicamentoso.
Serão submetidos a tratamento medicamentoso os pacientes em que a infecção foi detectada nos primeiros seis meses a partir do contágio, devendo o tratamento ser iniciado necessariamente após período mínimo de três meses após o contágio confirmado ou quadro clínico agudo, para evitar tratamento desnecessário de formas agudas que evoluem espontaneamente para a cura. O esquema terapêutico será definido pela Comissão de Hepatites.
5.6 - Portadores de Insuficiência Renal Crônica: serão submetidos a tratamento com INF em monoterapia, administrado após a sessão de hemodiálise.
5.7 - Co-Infecção HTLV-HCV: Os casos serão analisados individualmente pela Comissão de Hepatites do Instituto.
5.8 - ALT normal. Poderão ser submetidos à biópsia hepática quando apresentarem qualquer indício de doença hepática, como por exemplo: hepatomegalia, plaquetopenia, leucopenia, ultra-sonografia revelando evidências de doença hepática crônica ou esteatose; tempo prolongado de infecção; contágio após 40 anos de idade, etc, para eventual tratamento medicamentoso.
6. ESQUEMAS TERAPÊUTICOS:
6.1 – GENÓTIPO 1: PEG-INF + RBV
- PEG-INF alfa 2a: frasco-ampola de 180 mcg, sub-cutâneo, dose semanal, durante 12 meses.
- PEG-INF alfa 2b : frasco-ampola de 50, 80, 100 e 120 mcg, na dosagem de 1,5 mcg/Kg, subcutâneo, dose semanal, durante 12 meses. Nesta apresentação, pode-se reduzir a dosagem para 1,0 mcg/Kg, após o 3o mês de terapêutica, se não for possível controlar intolerâncias ou alterações hematológicas severas.
- PEG-INF alfa 2a: frasco-ampola de 180 mcg, sub-cutâneo, dose semanal, durante 12 meses.
- PEG-INF alfa 2b : frasco-ampola de 50, 80, 100 e 120 mcg, na dosagem de 1,5 mcg/Kg, subcutâneo, dose semanal, durante 12 meses. Nesta apresentação, pode-se reduzir a dosagem para 1,0 mcg/Kg, após o 3o mês de terapêutica, se não for possível controlar intolerâncias ou alterações hematológicas severas.
- RBV: dosagem de 1,0 a 1,250 g diárias, divididas em duas tomadas, via oral, durante 12 meses, sendo que pacientes com peso corporal inferior a 75 Kg receberão 1,0 g diária e superiores a 75 Kg receberão 1,250 g por dia. Após o 30 mês, pode-se reduzir a posologia para 800mg ou 1,0 g, respectivamente, se não for possível controlar eventual anemia com uso de eritropoietina.
6.2 – GENÓTIPOS 2 E 3: INF + RBV
- INF alfa recombinante convencional: frasco-ampola de 3.000.000 UI, subcutâneo, três vezes por semana, com intervalos mínimos de 48 horas associado a RBV nas posologias citadas no item 5.1.
6.3 – GENÓTIPO 4: PEG-INF + RBV, durante 12 meses, na posologia idêntica ao genótipo 1.
6.4 – GENÓTIPO 5: INF + RBV, durante 6 meses, na posologia idêntica ao genótipo 2 e 3.
6.5 - GENÓTIPO 6: serão analisados pela Comissão de Hepatites do Instituto.
6.6 - Pacientes tratados com INF + RBV, em que a resposta virológica sustentada não possa ser constatada por indisponibilidade da pesquisa quantitativa ou qualitativa do RNA viral por PCR e na ausência de redução histológica das lesões hepáticas poderão ser tratados com PEG-INF + RBV, sempre após 12 meses do término do tratamento.
- INF alfa recombinante convencional: frasco-ampola de 3.000.000 UI, subcutâneo, três vezes por semana, com intervalos mínimos de 48 horas associado a RBV nas posologias citadas no item 5.1.
6.3 – GENÓTIPO 4: PEG-INF + RBV, durante 12 meses, na posologia idêntica ao genótipo 1.
6.4 – GENÓTIPO 5: INF + RBV, durante 6 meses, na posologia idêntica ao genótipo 2 e 3.
6.5 - GENÓTIPO 6: serão analisados pela Comissão de Hepatites do Instituto.
6.6 - Pacientes tratados com INF + RBV, em que a resposta virológica sustentada não possa ser constatada por indisponibilidade da pesquisa quantitativa ou qualitativa do RNA viral por PCR e na ausência de redução histológica das lesões hepáticas poderão ser tratados com PEG-INF + RBV, sempre após 12 meses do término do tratamento.
7. CONDUTA FRENTE AOS EFEITOS HEMATOLÓGICOS ADVERSOS
7.1 – NEUTROPENIA: valores inferiores a 500 células/mL medicar com Filgrastima (G-CSF), frasco de 300 mg (30 UI), subcutânea ou intramuscular, em doses individualizadas. Repetir o hemograma um dia antes de nova dose de INF ou PEG-INF. A repetição de nova(s) dose(s) de Filgrastima dependerá da resposta individual.7.2 - ANEMIA: valores inferiores a 10 g% de hemoglobina e queda superior a 3,5 g% em relação à dosagem pré-tratamento deverão receber eritropoietina humana na posologia de 300 UI/Kg, subcutâneo. Repetir o hemograma após seis dias. Novas doses de eritropoietina dependerão da resposta e evolução clínica e laboratorial individualizada.
8. Monitorização Laboratorial:
|
Exame
|
Pré-
tratamento |
12a. Semana
|
1º. Mês
15/15dias |
Mensal
|
6o.
mês |
12º. mês
|
6 meses pós-tratam.
|
|
ALT
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
AST
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
GAMA-GT
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
Fosfatase
Alc
|
X
|
||||||
|
PCR-VHC
Quantitativo
|
X
|
X
|
|||||
|
PCR-VHC
Qualitativo
|
X
|
X
|
X
|
||||
|
Genotipagem
|
X
|
||||||
|
Hemograma
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
||
|
TSH +
T4 Livre
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
||
|
TP/INR
|
X
|
X
SE F3/F4 |
X
|
X
|
X
|
||
|
Bilirrubinas
|
X
|
X
|
|||||
|
FAN
|
X
|
X
|
|||||
|
Crioglobulinas
|
X
|
||||||
|
Eletroforese
de Proteínas
|
X
|
||||||
|
Albumina/Globulina
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
Ultra-Sonografia
Abdominal
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
Ferritina
e
Ferro Sérico |
X
|
||||||
|
Perfil
Lipídico
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
Glicemia
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|||
|
Alfa-fetoproteína
|
X
|
X
SE F3/F4 |
X
SE F3/F4 |
||||
|
Endoscopia
Digestiva Alta
|
X
SE F3/F4 |
Observação: havendo disponibilidade do PCR-HCV, considerar seu valor preditivo de resposta sustentada quando negativo na 12ª e 24ª semana de tratamento.
9 – Avaliação e parecer técnico das prescrições médicas de interferon alfa-peguilado no tratamento da infecção crônica pelo vírus da hepatite C serão analisadas pelo grupo técnico.
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